Fysiobouts

Intake formulier Fysiotherapie


Gelieve deze lijst zo volledig mogelijk in te vullen of klik HIER om een PDF-bestand te openen, zodat u deze mee kunt nemen bij uw eerste afspraak.
 

Voornaam/-letters: 
Achternaam: 
Adres: 
Postcode: 
Plaats: 
Telefoon: 
Tel. werk/mobiel: 
E-mail: 
     
Verzekerd bij: 
Verzekeringsnr: 
Burger Service Nummer: 
Geboortedatum: 
     
Bent u aanvullende verzekerd?
 
Ja, geef naam aanvullende verzekering:
   
 
Nee
     
Voor hoeveel behandelingen/welk bedrag bent u verzekerd voor fysiotherapie
volgens uw polis?
 
Indien u dit jaar onder behandeling bent geweest bij een fysio-/cesar- mensendiecktherapeut, chiropracter of osteopaat en/of u heeft meer behandelingen nodig dan de verzekering vergoedt, dan zijn deze kosten voor eigen rekening.
 
Mocht u verhinderd zijn, geef dit dan minimaal 24 uur van te voren door aan de behandelend fysiotherapeut. Uw behandeling zal dan niet in rekening worden gebracht. Bij geen of te late afmelding wordt 75% van het tarief in rekening gebracht bij de patiënt.
  
 
U heeft alle vragen naar waarheid ingevuld en kennis genomen van bovenstaande

  

FysioNet Copyright © 2017 Fysiobouts - All rights reserved | Disclaimer | Sitemap